Медицинская карта стационарного больного. Форма № 003/у-07

Медицинская карта стационарного больного, правила заполнения

Медицинская карта стационарного больного. Форма № 003/у-07

Основным документом стационарного отделения, который оформляется на каждого вновь поступившего пациента, является медицинская карта стационарного больного (форма 003 у). В статье описаны правила заполнения медицинской карты по форме 003у.

Основным документом стационарного отделения, который оформляется на каждого вновь поступившего пациента, является медицинская карта стационарного больного (форма 003 у).

Такую форму должны вести все медучреждения, в том числе санатории, диспансерные стационары, вузовские клиники и НИИ.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

В карте отражены все основные сведения, которые касаются:

  • состояния здоровья больного во время пребывания в стационаре;
  • особенности его лечения;
  • врачебные назначения во время пребывания в стационаре.

Эти данные позволяют отследить правильность всего процесса оказания медпомощи, и часто используются для выдачи выписок и иного справочного материала по запросам судебных и правоохранительных органов.

Поэтому важно строго соблюдать все требования, которые предъявляются к оформлению стационарной карты.

Правила заполнения карты

  1. Паспортная часть карты и диагноз, который постановлен больному на момент поступления в стационар
Заполняются в приемном отделении.Врач отделения заполняет специальный лист, в котором следует указать краткие анамнестические данные пациента и результаты его обследования в приемном отделении.Все остальные записи, включая запись о клиническом диагнозе, осуществляет лечащий врач больного.
Заполняется в том случае, если больному было проведено хирургическое вмешательство. В этом случае нужно указать дату и время проведения операции.Подробно операция описывается в журнале формы 008/у (журнал записи оперативных вмешательств).
  1. Если наступила смерть пациента
В карте указывается его полный патологоанатомический диагноз. В этом случае, а также в случае обычной выписки необходимо указать число койко-дней, проведенных больным в стационаре.День выбытия и поступления больного считается за один койко-день.
Заполняется лечащим врачом в случае выписки или смерти пациента. В нем кратко описывается состояние больного на момент его выбытия и поступления, указываются основные лечебные рекомендации в случае необходимости.

Все время, в течение которого пациент находится на госпитализации, медицинская карта стационарного больного 003 у хранится у лечащего врача в специальной папке.

Медицинская карта: форма 003 У
посмотреть/скачать>>

Ежедневно врач производит записи о лечении и текущем состоянии больного, все назначения отражаются в дневнике карты.

Температурный лист

К карте прилагается температурный лист формы 004/у, в котором медсестра ежедневно графически отмечает:

  • пульс;
  • дыхание;
  • температуру больного.

В случае выписки или смерти пациента, его лечащий врач составляет эпикриз. В нем кратко описывается состояние больного на момент его выбытия и поступления, указываются основные лечебные рекомендации в случае необходимости.

После заполнения, медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и руководителем структурного подразделения.

В дальнейшем карта хранится в архиве медицинского учреждения.

Правовых требований к форме запроса не установлено. Запрос может быть оформлен в простой письменной форме с указанием:

  • даты направления запроса;
  • основных реквизитов страховой медицинской организации;
  • цели предоставления запрашиваемой информации;
  • нормативного основания запроса (включая, возможность предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациентов);
  • содержания запроса;
  • сроков выполнения запроса;
  • способа предоставления запрашиваемой информации;
  • предупреждения об ответственности в случае невыполнения запроса;
  • иных сведений.

Заполнение дневника медкарты пациента после операции

Во многих медучреждениях отдел по качеству медпомощи требует с лечащих врачей заполнение дневника к истории болезни в первые 2 часа после операции для оценки наличия или отсутствия ранних осложнений у больных.

Правомерно ли такое требование специалистов по качеству медицинской помощи?

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Обратимся к действующему законодательству.

Если в нормативных региональных актах или локальных актах медучреждения прописано, что с целью защиты прав граждан и контроля качества медпомощи врачи должны вносить данные динамического наблюдения в карты послеоперационных больных в течение 2-х  часов после проведения операции, то такое требования будет являться правомерным.

Как известно, медкарта стационарного больного является утвержденной формой, обязательной для применения во всех медицинских учреждениях.

Нормативы к инструкции по ведению медкарты стационарного больного 

  1. Требования по ее ведению изложены в типовой инструкции, утвержденной приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 года.

Эта инструкция устанавливает, что карта стационарного больного – это базовый медицинский документ стационарных подразделений, который ведется на всех больных, поступивших на госпитализацию.

При этом в ней должны быть отражены необходимые сведения, которые демонстрируют состояние пациента на всех этапах лечения в стационаре, в том числе данные врачебных назначений и проведенных исследований.

Источник: https://www.provrach.ru/article/939-poryadok-vedeniya-meditsinskoy-karty

Медицинская карта стационарного больного форма 003 у

Медицинская карта стационарного больного. Форма № 003/у-07

Форма 003/у медицинская карта стационарного больного оформляется в любом стационарном медучреждении на каждого поступившего пациента.

Как правильно оформить стационарную карту? В каких документах содержатся требования к заполнению формы 003/у? Действуют ли старые требования Минздрава СССР? Ответим на эти и другие вопросы.

В статье вы найдете формы и образцы заполнения документа.

Больше статей в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» Активировать доступ

Форма 003/у: медицинская карта стационарного больного

Форма 003/у медицинская карта стационарного больного – один из важнейших документов, который оформляется в медицинском учреждении при госпитализации больных в стационар.

Ведение медицинской карты стационарного пациента обязательно во всех лечебно профилактических учреждениях, а также в диспансерных стационарах, университетских клиниках, НИИ и санаториях.

Форма 003/у включает в себя важную информацию о госпитализации пациента:

  1. В ней отражается состояние пациента на момент госпитализации и в период лечения в медучреждении.
  2. Врач фиксирует в карте особенности протекания болезни пациента и лечебно-диагностические действия, которые были проведены.
  3. Лечащий врач фиксирует в документе все лекарственные и прочие назначения пациенту за время пребывания в стационаре.
  4. В карте отражается перечень рекомендаций по дальнейшему наблюдению за состоянием здоровья пациента.

Медицинская карта стационарного больного в дальнейшем позволяет оценить правильность процесса лечения и внесенные в нее данные используются в разных целях:

  • при проведении экспертизы качества медпомощи;
  • при предоставлении информации в правоохранительные и судебные структуры;
  • при выдаче справок и выписок.
  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Именно поэтому этим учетным формам в стационаре уделяется особое внимание, а медработники обязаны строго соблюдать правила к заполнению карты стационарного больного.

Заполнение карты стационарного больного по форме 003/у

Карта стационарного больного форма 003/у заполняется лечащим врачом пациента с учетом следующих правил.

Раздел карты 003/у

Правила заполнения

  • Краткий диагноз и анамнез, данные больного

Заполняется при поступлении больного на госпитализацию.

В специальных полях записываются фамилия имя отчество пациента, его пол и возраст, адрес места жительства.

В специальном листе врач приемного отделения фиксирует краткий анамнез пациента, а также вносит в него итоги обследования пациента в приемном отделении.

Клинический диагноз больного, а также все остальные данные о пациенте в карту вносит его лечащий врач.

  • Вторая страница документа

Второй лист карты пациента заполняется в случае проведения хирургической операции в отделении. Указывается название операции и ее особенности, а также время и дата ее проведения.

Более подробные сведения об операции вносятся в журнал записи оперативных вмешательств по форме 008/у.

  • Данные об умершем пациенте

В случае наступления смерти пациента в стационаре лечащий врач записывает его полный патологоанатомический диагноз.

Также следует указать количество дней, которые пациент провел в стационаре. Этот раздел записывается и при обычной выписке пациента.

При учете койко-дней, проведенных пациентов на госпитализации день поступления и выписки из стационара принимаются за один койко-день.

Данные эпикриза необходимо оформлять в двух случаях – после окончания лечения пациента или в случае наступления его смерти.

Эпикриз включает в себя краткую характеристику состояния пациента при поступлении в медучреждение и выписке из него. Также врач при наличии рекомендаций для дальнейшего лечения включает их в эпикриз.

Форма 003 у медицинская карта стационарного больного в период госпитализации пациента постоянно хранится у лечащего врача в специально отведенном месте.

Нормативы к инструкции по ведению бланка формы 003/у

Карта стационарного больного форма 003/у продолжает оформляться в соответствии с требованиями, утвержденными Минздравом СССР, поскольку новые учетные формы на данный момент не утверждены.

Источник: https://www.zdrav.ru/articles/4293658149-17-m12-29-medicinskaya-karta-stacionarnogo-bolnogo-forma-003

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.