Акт (справка) проверки страховой медицинской организации

Содержание

Проверки фонды медицинского страхования

Акт (справка) проверки страховой медицинской организации

Цель, задачи и источники информации для проверки расчетов по страховым взносам в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ и Фонды обязательного медицинского страхования РФ.

Аудит страховых взносов – это проверка правиль­ности формирования налоговой базы, применения льгот, состояния расчетов с внебюд­жетными фондами, способов ведения учета и составления нало­говой отчетности.

Целью аудита является установление соответствия по­рядка исчисления страховых взносов требованиям налогового зако­нодательства.

Задачи проверки исчисления страховых взносов:

– проверка полноты определения налоговой базы (выплаты и иные вознаграждения, начисляемые организацией в пользу физических лиц, с которыми у организации заключе­ны договоры: трудовые, гражданско-правовые на выполнение работ, оказание услуг, авторские)

– контроль обоснованности невключения в налоговую базу сумм, не подлежащих налогообложению

– аудит обоснованности применения налоговых льгот

– проверка правильности применения налоговых ставок

– проверка правильности применения тарифов и исчисления страховых взносов в Пенсионный фонд РФ

– проверка своевременности и правильности уплаты страховых взносов

– контроль правильности заполнения деклараций по страховым взносам и своевремен­ность их предоставления

– аудит ведения налогового учета сумм начисленных страховых взносов по каждому работ­нику.

Источники информации при проверке страховых взносов:

– расчетные и расчетно-платежные ведомости на оплату тру­да

– декларации по страховым взносам

– расчеты по авансовым платежам страховых взно­сов

– расчетные ведомости по средствам Фонда социального страхования (форма № 4 – ФСС России)

– журнал-ордер № 10 (при журнально-ордерном учете)

– карточка и анализ счета 69 (при автоматизированном уче­те).

Рекомендуемые аудиторские процедуры: аналитические про­цедуры, опрос, подтверждение (например, от налогового органа о фактической задолженности по налогу), просмотр документов, сравнение до­кументов, пересчет арифметических расчетов бухгалтерии.

ФАС готовится провести проверки в ФОМС

Федеральная антимонопольная служба (ФАС) планирует в 2016 году провести проверку Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) на соблюдение законодательства о защите конкуренции. Об этом, как передает ТАСС, заявил на круглом столе в рамках форума «ОПОРА России» начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев.

По словам Нижегородцева, ФАС планирует проверки в ФОМС в течение последних двух лет. «Надеемся, что в этом году у нас получится», – заявил представитель антимонопольного ведомства.

Нижегородцев отметил, что проверки должны коснуться всех уровней ФОМС, при этом к ним будут привлечены как представители Фонда, так и предпринимательское сообщество в сфере здравоохранения. Это позволит установить причины, препятствующим участию негосударственных компаний в системе обязательного медицинского страхования.

По итогам проверок будет предложен пакет поправок в законодательство об ОМС для улучшения ситуации с конкуренцией, сообщил Нижегородцев.

Представитель ФАС подчеркнул, что на данный момент система ОМС в целом непрозрачна. «Очень хорошо, что правительство сегодня обратило внимание на эту проблему.

Дано не количественное (сейчас оценивается доля негосударственных медицинских организаций в системе ОМС), а качественное поручение – поставлена задача распределять определенный процент от бюджета в отношении частных медорганизаций», – пояснил он.

По оценке вице-президента «ОПОРЫ России» Александра Грота, в сфере здравоохранение работает только 1,5% малых и средних предприятий от общего числа всех имеющихся в стране негосударственных компаний. В других странах соответствующие показатели составляют от 5 до 15%.

Статьи по теме

ФАС предлагает повысить на 5 рублей стоимость недорогих ЛС из перечня ЖНВЛП

ФАС подготовила законопроект для принудительного лицензирования социально значимых товаров

ФАС предложила принудительно выпускать импортные лекарства

В Минздраве рассмотрят предложение ФАС об упрощении регистрации ЛС

Ученые выявили новый опасный побочный эффект кофе

Витамин С способен затормозить прогрессирование катаракты

Акт документальной проверки правильности,полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) в фонды обязательного медицинского стра

Приложение 3 к Приказу Федерального фонда ОМС от 29 марта 1996 г. Nо. 23

АКТ Nо. ______ ДОКУМЕНТАЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ПРАВИЛЬНОСТИ, ПОЛНОТЫ И СВОЕВРЕМЕННОСТИ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (ПЛАТЕЖЕЙ) В ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

“__”____________ 199_ г. (дата составления акта)

Мною (нами) ____________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)

на основании Поручения ______________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)

территориального фонда обязательного медицинского страхования от “___”________ 199___ г. Nо. _____ в присутствии ____________________ _____________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. представителя плательщика)

проведена проверка расчетов с фондами обязательного медицинского страхования _________________________________________________________ (наименование плательщика)

Регистрационный Nо. _______________. ИНН Nо. _______________________, расчетный (текущий) счет Nо. ________________________________________ в банке _____________________________________________________________ МФО ________________________________________________________________.

Для проверки предъявлены следующие документы: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Настоящая проверка правильности, полноты и своевременности перечисления страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование проведена за период с “___”________ 199__ г.

по “___”_________ 199__ г. Установленная дата уплаты страховых взносов согласно Извещения страхователю ____________________________.

Результаты проверки (приложение 1 к акту проверки):

Предложения по результатам проверки:

Руководствуясь статьей 27 Закона РФ “О медицинском страховании граждан в РФ”, предлагается перечислять в 10-дневный срок до “___”_____________ 199__ г.: на счет территориального фонда (филиала) обязательного медицинского страхования в _______________________________________________________ (наименование учреждения банка)

сумма, всего _____________ руб. в том числе недоимка __________ руб. пени ______________________ руб. штраф _______________________ руб. на счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования в _____________________________________________________________________ (наименование учреждения банка)

сумма, всего ________________ руб. в том числе недоимка _______ руб. пени _________________________ руб. штраф _____________________ руб. В случае неперечисления в указанный срок эти суммы будут взысканы в бесспорном порядке.

Замечания плательщика по результатам проверки: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Проверяющие: Руководитель: ___________________ __________________ (подпись) (подпись)

Главный (старший) бухгалтер ___________________________ (подпись)

Один экземпляр акта плательщиком получен “___”___________ 199__ г. ___________________________ (должность, Ф.И.О. подпись)

По результатам проверки составляется акт или справка (Приложение N 3), в котором соответственно направлению проведенной проверки отражаются результаты.

В акте (справке) отмечается устранение замечаний предыдущей проверки. Приводится перечень предъявленных на проверку документов.

Детально отмечаются нарушения законодательно-нормативных актов и действующих договоров, выявленные при проведении проверки.

Акт (справка) проверки составляется в двух экземплярах, по одному для:

– территориального фонда ОМС

– страховой медицинской организации.

Акт (справка) подписывается председателем и членами комиссии по проверке. Руководитель и главный бухгалтер страховой медицинской организации должны ознакомиться с актом (справкой) и подписать его. Акт (справка) представляется исполнительному директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В случае несогласия с фактами, изложенными в акте, в 7-дневный срок составляется Протокол разногласий, в котором делается запись о возражениях, с одновременным приложением письменного пояснения и документов, подтверждающих эти возражения.

Особенности справки

При выявлении нарушений и несоблюдении обязательств, предусмотренных договором о финансировании ОМС, страховой медицинской организации направляется Предписание (Приложение N 5) и применяются штрафные санкции, размер которых обусловлен вышеупомянутым договором.

По результатам проверки Территориальный фонд ОМС может обратиться с ходатайством о приостановлении действия лицензии в органы, выдавшие страховой медицинской организации лицензию на проведение обязательного медицинского страхования в следующих случаях:

– систематическое невыполнение страховой медицинской организацией обязательств по договорам обязательного медицинского страхования и предоставления медицинской помощи

– установление фактов предоставления страховой медицинской организацией недостоверной информации в документах, явившихся основанием для выдачи лицензии.

Приостановление действия лицензии страховой медицинской организации означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования обязательного медицинского страхования и продлевать действующие.

При этом по ранее заключенным договорам страховая медицинская организация выполняет принятые обязательства до истечения срока их действия, в связи с чем территориальный фонд продолжает финансирование страховщика в части оплаты медицинской помощи в соответствии с заключенным договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

Действие лицензии приостанавливается со дня письменного доведения решения до страховой медицинской организации либо со дня опубликования решения в печати, если страховая медицинская организация не сообщила в Департамент страхового надзора Минфина России об изменении юридического адреса.

При устранении страховой медицинской организацией нарушений, явившихся основанием для приостановления действия лицензии, Департаментом страхового надзора Минфина России принимается решение о возобновлении действия лицензии, что также публикуется в печати, в соответствии с действующими нормативными актами.

При нарушениях договора о финансировании и в случае выявления значительного объема нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования, Фонд вправе досрочно расторгнуть договор о финансировании обязательного медицинского страхования, письменно уведомив страховую медицинскую организацию о досрочном расторжении договора о финансировании, и одновременно обратиться с ходатайством о приостановлении действия лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд ОМС может обратиться с ходатайством о прекращении действия лицензии в органы, выдавшие страховой медицинской организации лицензию на проведение обязательного медицинского страхования в следующих случаях:

– неустранение в установленный срок страховой медицинской организацией нарушений, указанных в акте проверки территориального фонда обязательного медицинского страхования

– повторное принятие решения о приостановлении действия лицензии страховой медицинской организации на проведение ОМС

– неустранение в срок или непредставление отчета об устранении нарушений, явившихся основанием для принятия решения о приостановлении действия лицензии

– решение суда, подтверждающее осуществление страховой медицинской организацией незаконной деятельности

– другие основания, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации.

Образец справки проверки страховой медицинской организации

Бизнес-Прост.ру создан в помощь малому и среднему бизнесу России. На сайте собраны лучшие бизнес идеи, примеры бизнес планов с видео, полные пошаговые руководства по открытию бизнеса с нуля, выбор старого и нового оборудования, каталог франшиз, образцы шаблонов документов, бланков и форм за 2016 год.

, выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите нажмите здесь чтобы оповестить нас.

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

Копирование страницы, переписывание полностью или частично – приветствуется, только с активной ссылкой на источник. Карта сайта

Источники:
studopedia.ru, www.med2.ru, podelu.com, biznes-prost.ru

Читать следующую:

  • Расчет фонда медицинского страхования

Источник: http://strahuvannya.net/uchrezhdenija-firmy-fondy-po-strahovaniju/proverki-fondy-medicinskogo-strahovanija.html

Справка проверки страховой медицинской организации: образец заполнения

Акт (справка) проверки страховой медицинской организации

По результатам проверки составляется акт или справка (Приложение N 3), в котором соответственно направлению проведенной проверки отражаются результаты.

В акте (справке) отмечается устранение замечаний предыдущей проверки. Приводится перечень предъявленных на проверку документов.

Детально отмечаются нарушения законодательно-нормативных актов и действующих договоров, выявленные при проведении проверки.

Акт (справка) проверки составляется в двух экземплярах, по одному для:

– территориального фонда ОМС;

– страховой медицинской организации.

Акт (справка) подписывается председателем и членами комиссии по проверке. Руководитель и главный бухгалтер страховой медицинской организации должны ознакомиться с актом (справкой) и подписать его. Акт (справка) представляется исполнительному директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В случае несогласия с фактами, изложенными в акте, в 7-дневный срок составляется Протокол разногласий, в котором делается запись о возражениях, с одновременным приложением письменного пояснения и документов, подтверждающих эти возражения.

При выявлении нарушений и несоблюдении обязательств, предусмотренных договором о финансировании ОМС, страховой медицинской организации направляется Предписание (Приложение N 5) и применяются штрафные санкции, размер которых обусловлен вышеупомянутым договором.

По результатам проверки Территориальный фонд ОМС может обратиться с ходатайством о приостановлении действия лицензии в органы, выдавшие страховой медицинской организации лицензию на проведение обязательного медицинского страхования в следующих случаях:

– систематическое невыполнение страховой медицинской организацией обязательств по договорам обязательного медицинского страхования и предоставления медицинской помощи;

– установление фактов предоставления страховой медицинской организацией недостоверной информации в документах, явившихся основанием для выдачи лицензии.

Приостановление действия лицензии страховой медицинской организации означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования обязательного медицинского страхования и продлевать действующие.

При этом по ранее заключенным договорам страховая медицинская организация выполняет принятые обязательства до истечения срока их действия, в связи с чем территориальный фонд продолжает финансирование страховщика в части оплаты медицинской помощи в соответствии с заключенным договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

Действие лицензии приостанавливается со дня письменного доведения решения до страховой медицинской организации либо со дня опубликования решения в печати, если страховая медицинская организация не сообщила в Департамент страхового надзора Минфина России об изменении юридического адреса.

При устранении страховой медицинской организацией нарушений, явившихся основанием для приостановления действия лицензии, Департаментом страхового надзора Минфина России принимается решение о возобновлении действия лицензии, что также публикуется в печати, в соответствии с действующими нормативными актами.

При нарушениях договора о финансировании и в случае выявления значительного объема нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования, Фонд вправе досрочно расторгнуть договор о финансировании обязательного медицинского страхования, письменно уведомив страховую медицинскую организацию о досрочном расторжении договора о финансировании, и одновременно обратиться с ходатайством о приостановлении действия лицензии на проведение обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд ОМС может обратиться с ходатайством о прекращении действия лицензии в органы, выдавшие страховой медицинской организации лицензию на проведение обязательного медицинского страхования в следующих случаях:

– неустранение в установленный срок страховой медицинской организацией нарушений, указанных в акте проверки территориального фонда обязательного медицинского страхования;

– повторное принятие решения о приостановлении действия лицензии страховой медицинской организации на проведение ОМС;

– неустранение в срок или непредставление отчета об устранении нарушений, явившихся основанием для принятия решения о приостановлении действия лицензии;

– решение суда, подтверждающее осуществление страховой медицинской организацией незаконной деятельности;

– другие основания, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации.

Скачать: Справка проверки страховой медицинской организации

Скачать (откроется в новом окне)

Источник: http://IDeiforbiz.ru/obrazcy-dokumentov/spravka-proverki-straxovoj-medicinskoj-organizacii.html

Проверка амбулаторных карт страховыми медицинскими организациями

Акт (справка) проверки страховой медицинской организации

В статье рассмотрены особенности проверки страховыми медицинскими организациями амбулаторных карт больных в медучреждениях. В частности, рассмотрен объем амбулаторных карт и историй болезни больных, которые  могут быть запрошены, а также допустимые средства подтверждения подлинности электронных медицинских записей.

Объем медицинской документации, который может запросить страховая организация

Больше статей в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» Активировать доступ

Медицинская карта амбулаторного больного и его история болезни являются основными документами, которые запрашиваются страховыми организациями при проведении плановых проверок.

Порядком организации и проведения контроля качества, объемов и сроков предоставления медпомощи по ОМС, утвержденным приказом ФОМС № 230 от 01.12.

2010 года установлено, что предметом медико-экономической экспертизы является установление соответствия фактических сроков оказания медпомощи и объемов, которые представлены к оплате медицинских услуг в первичных записях медицинской документации и в учетно-отчетной документации медучреждения.

П. 17 данного Порядка установлены объёмы плановых медико-экономических экспертиз, проводимых ежемесячно, которые выявляются из числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медпомощи по ОМС.

Этот объем определяется планом проверок, утвержденным страховыми организациями в отношении медучреждений и согласовывается с территориальным фондом ОМС соответствующего субъекта РФ. 

Конкретные объемы проверяемых случаев оказания медпомощи составляют:

  • 8 %, для медицинской помощи, которая была оказана пациентам в условиях дневного стационара;
  • 8 %, для медицинской помощи, которая была оказана в условиях стационара;
  • 0,8 %, для амбулаторно-поликлинической медпомощи.

Объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медпомощи пациентам может быть увеличен в 2 раза по сравнению с предыдущем месяцем, если в течение проверяемого месяца выявлено более, чем 30% дефектов или нарушений при оказании медпомощи по случаям, в отношении которых была проведена медико-экономическая экспертиза.

П. 14 Порядка, утвержденного приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 года, предусматривается проведения целевых медико-экономических экспертиз, объем которых определяется исходя из фактических оснований для ее проведения.

Похожие правила содержатся в п. 25 и п. 30 Порядка для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из вышеизложенного, мы видим, что законодатель установил:

  • фактические основания для целевых медико-экономических экспертиз, а также экспертиз качества медпомощи;
  • минимальные объемы для проведения ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи.

Объем конкретной экспертизы утверждается и прописывается в плане проверки медицинских учреждений страховыми медицинскими организациями.

Отметим, что максимальный объем экспертизы, включая процент запрашиваемых страховой организацией амбулаторных карт и историй болезней пациентов у медучреждения, законодательно ничем не ограничен.

По этому поводу в письме ФОМС № 1344/30-2 от 05.03.2012 года сказано, что объемы экспертизы качества медпомощи, тематических экспертиз и медико-экономических экспертиз не могут превышать 100%, то есть общего количества счетов, которые приняты к оплате и законченных случаев лечения, счета по которых приняты к оплате в отчетном периоде.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Обязанности медучреждения при проведении медико-экономической экспертизы

В п. 52 Порядка установлено, что при проведении медико-экономической экспертизы, а также экспертизы качества медпомощи медучреждения обязаны в лечение 5 рабочих дней предоставить экспертам, проводящим проверку, необходимую учетную, отчетную и медицинскую документацию после получения соответствующего запроса.

Кроме того, согласно п. 53 Порядка, медучреждения не может препятствовать доступу экспертов качества медпомощи и специалистов-экспертов к материалам, которые необходимы им для  проведения экспертизы качества медпомощи и  медико-экономической экспертизы,   и обязаны предоставлять им всю запрашиваемую информацию в необходимом объеме.

Средства подтверждения подписи медработников в амбулаторной карте больного

Часто руководители медучреждений задают такой вопрос – можно ли использовать в амбулаторной карте больного факсимильную печать для подтверждения подписи медработника?

Обратимся к нормативной документации, регулирующей данный вопрос.

В соответствии с п. 71 действующего ГОСТ  Р 7.0.8-2013 «Делопроизводство и архивное дело»,  печатью является устройство, которое заверяет подлинность подписи соответствующего должностного лица посредством нанесения оттиска этой печати на документ.

Источник: https://www.zdrav.ru/articles/4293649889-qqq-16-m7-03-07-2016-proverka-kart-strahovymi-meditsinskimi-organizatsiyami

Страховой надзор за медицинскими организациями и качеством медицинских услуг

Акт (справка) проверки страховой медицинской организации

Деятельность медицинских учреждений, оказывающих услуги по страховой программе, постоянно контролируется страховым Фондом. Мероприятие позволяет улучшить качество обслуживания застрахованных лиц в рамках регламентированной базовой программы.

В системе обязательного страхования могут принимать участие все субъекты предпринимательства, деятельность которых лицензирована и находится в сфере здравоохранения.

Страховой надзор над медучреждениями осуществляется в рамках ОМС, представляющего систему мер экономического, правового и организационного типа, направленных на обеспечение гарантий оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств страховой компании в пределах базовой Программы.

Каковы правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора за качеством медицинской помощи и предоставляемых медуслуг? Какими нормативными актами регламентируется такой надзор? Какие организации уполномочены его проводить? Какие формы надзора проводятся и с какой периодичностью? Какова роль СМО в деятельности по контролю за качеством медицинской помощи по ОМС? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Порядок взаимодействия и контроля участников страховой программы

С целью реализации конституционных прав каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и получение бесплатной квалифицированной помощи в любом уголке страны, была введена система обязательного медицинского страхования. Для реализации действия программы необходимы три стороны, между которыми должны быть оформлены договорные отношения.

Осуществление деятельности, а также порядок взаимоотношений между участниками определяется условиями договора.

Его положения обязуют застрахованное лицо регулярно осуществлять обязательные страховые взносы в страховой Фонд, лечебное учреждение – оказывать помощь в рамках Программы, а страховую компанию – оплачивать оказанные услуги в соответствии с договором.

На практике возникает множество споров между участниками страховой системы. В основном они касаются сферы качества и компетентности оказанных услуг.

Страховая компания заинтересована в обеспечении высокого уровня медицинской помощи, поскольку финансирование услуг, оказанных застрахованным лицам, осуществляется из их средств.

Все проблемные ситуации решаются посредством проведения экспертного расследования.

Правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора

Особенности мероприятия, касающегося страхования в сфере здравоохранения нашли отражение в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.10 2010 года. На его основании был издан Приказ № 230 от 01.12.2010 года, в котором регламентированы правила проведения процедуры контроля.

Страховой надзор за качеством медицинских услуг осуществляется в плановом или в целевом режиме. Плановое мероприятие проводиться в сроки, установленные уполномоченным органом в планах проверок. Целевой контроль осуществляется в ситуациях, когда застрахованные лица недовольны качеством полученных услуг и инициируют проведение мероприятия посредством подачи жалобы.

Он также проводится в чрезвычайных ситуациях, связанных со смертью пациента или с усугублением его состояния.

Плановый контроль

Перед проведением планового мероприятия, лечебное учреждение получает извещение от контролера о сроках и планируемой программе. В уведомлении могут присутствовать рекомендации с перечнем документации, которую требуется подготовить. Проверка осуществляется по всем медицинским услугам, относящимся к категории страховых случаев, оказанных со дня последней плановой проверки.

Целевой контроль

Целевой контроль осуществляется спонтанно, о нем могут не предупредить. Проверка осуществляется в рамках страхового случая, отличившегося неприятными особенностями или по поводу которого поступила жалоба. По итогам экспертизы оформляется акт проверки и составляется экспертное заключение.

В документе должны быть отражены все выявленные недостатки обслуживания, рекомендации по их устранению и принципы дальнейшей работы. В зависимости от тяжести нарушений, к лечебному учреждению могут быть применены санкции или штрафы.

Санкции могут заключаться в уменьшении платежа за оказанные медицинские услуги на сумму выявленных нарушений или в запрете лечебной практики, осуществляемой по программе обязательного медицинского страхования.

Кто уполномочен проводить надзор за медицинскими организациями?

Страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется ФФОМС, его территориальными подразделениями и страховыми компаниями, специализирующимися в сфере здравоохранения. Проконтролировать работу лечебного учреждения может любой участник страховой Программы.

Для осуществления процедуры прибегают к услугам представителя контролирующей организации — эксперта, который должен быть компетентен в вопросах страхового случая и соответствовать регламентируемым требованиям.

Эксперт медико-экономической экспертизы должен иметь пятилетний стаж практикующего врача, который прошел специальную подготовку в сфере экспертной деятельности.

К эксперту, специализирующемуся на контроле качества медицинской помощи, предъявляются более жесткие требования. Стаж работы у специалиста должен превышать десять лет.

Его соответствующую требованиям квалификацию, должно подтверждать свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста.

Уполномоченный представитель организации должен пройти обучение по курсу экспертной деятельности, по итогам которого его включают в территориальные реестры экспертов. Сведения об аккредитованном специалисте содержатся на официальном сайте Фонда медицинского страхования.

Формы надзора и периодичность их проведения

Контроль деятельности медицинских учреждений осуществляется в рамках целевых или плановых мероприятий, направленных на проверку соответствия нормативным требованиям параметров лечебных и консультативных услуг. Мероприятие проводится при помощи таких элементов мониторинга, как:

  • Медико-экономический контроль;
  • Медико-экономическая экспертиза;
  • Экспертиза качества медицинской помощи.

Фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль лечебных и консультативных учреждений, находящихся на территории страны, осуществляющих лицензионную деятельность в сфере здравоохранения.

Обязательным условием реализации мероприятия в отношении субъекта, является наличие договорных отношений с Фондом и страховой компанией, регламентирующих оказание медицинской помощи по страховым программам. В ходе проверки, медицинское учреждение не вправе препятствовать ее проведению.

Представители заведения обязаны предоставлять свободный доступ эксперта ко всем документам и материалам, необходимым для осуществления контроля.

Медико-экономический контроль

В процессе реализации мероприятия, уполномоченные к проведению мероприятия специалисты, устанавливают факт достоверности предоставленных страховой компании сведений, связанных с объемом оказанной помощи.

Анализ проводится на основании информационных данных, содержащихся в реестре счетов, предоставленных к оплате страхователем.

По этой статье также проводится проверка проведения расчетов оплаты услуг, с ориентацией на договорные условия и применяемые в расчете регламентированные тарифы.

Медико-экономическая экспертиза

Такая экспертиза оказания медицинской помощи способствует формированию эффективной тарифной политики в страховой медицине, усиляет контроль за доступностью и качеством медицинской помощи.

В ходе медико-экономической экспертизы уполномоченными лицами проводится аналитическая работа по установлению соответствия фактических и нормативных параметров.

Проводится сопоставление параметров срока и объема оказанной медпомощи данным, отраженных в отчетных документах.

Экспертиза качества медицинских услуг

Экспертиза позволяет выявить нарушения, допущенные при оказании лечебных услуг. Мероприятие способствует улучшению качества обслуживания застрахованных лиц. От его результата зависит репутация лечебного учреждения, которая оказывает влияние на решение участников программы обязательного медицинского страхования обслуживаться в лечебном учреждении.

В страховой Фонд поступила жалоба на врача Тарасова Н.Н., несвоевременные действия которого привели к осложнениям заболевания гражданина Игнатова А.А. На основании претензии к лечебному учреждению, для выяснения обстоятельств и проведения расследования, был направлен специалист, д.м.н. Петровский И.П.

В ходе контроля был выявлен ряд нарушений, заключающихся в безответственном отношении сотрудников к своим обязанностям. Эксперт составил заключение на основании которого, к медорганизации (ГКБ № 2 г. Б.

) были применены санкции в виде сокращения финансирования оплаты медуслуг на сумму указанного ущерба некомпетентными действиями медперсонала.

Стоить отметить, что такую экспертизу может проводить только врач, включенный в региональный или федеральный реестр экспертов.

При этом проводить надзор он может только в рамках той специализации, в которой работает и имеет действующую лицензию или аккредитацию. Таким образом, врач-невролог может провести экспертизу качества медпомощи только в сфере неврологии.

При этом контроль качества экспертных работ может быть плановым или целевым. Порядок инициации и нюансы проведения мероприятия рассмотрены в таблице ниже.

Таким образом, все формы надзора представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оценку деятельности медицинской организации либо предоставляемых ею услуг требованиям законодательства РФ. В соответствии с нормами закона орган надзора или эксперт обязан предупредить организацию о проведении проверки не менее чем за 24 часа до ее начала.

Заключение

Страховой надзор позволяет оценить соответствие параметров фактически оказанных услуг требованиям, которые регламентируют нормативно-правовые источники. Процедура позволяет улучшить качество медицинской помощи, оказанной в рамках Программы обязательного медицинского страхования.

Источник: https://insur-portal.ru/oms/strahovoy-nadzor-za-medorganizaciyami

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.